尿频尿急尿痛尿不尽

男性下尿路症状( lower urinary tract symptoms，

LUTS) 是泌尿外科及男科临床一组常见的症状群，

在各年龄段患者中均极为常见。其病因及临床表现

复杂多样，可涉及多个学科多种疾病。临床对其诊

治尚存在不系统不规范和诸多困难，因此，为进一步

提高泌尿外科医生对 LUTS 是认识，规范其诊断评

估和治疗，中华医学会男科学分会组织国内 20 余位

在该领域具有丰富经验和良好影响力的临床专家，

结合国内外相关文献、指南和研究进展，经过反复讨

论，共同制定本共识，对 LUTS 的定义，流行病学，常

见病因，病理生理机制，诊断评估，治疗和随访等方

面进行了全面阐述。

1 男性 LUTS 的定义

LUTS 是指一类与下尿路有关的症状群，它可能

可能来自于受类似神经支配的解剖结构，精神心理

因素，中枢神经系统病变如脑血管硬化、帕金森病等

也可能引起 LUTS。LUTS 最早于 1994 年首先由

Abrams

［1］提出。目前在国际上被广泛接受和应用

的 LUTS 标准定义是 2002 年由国际尿控协会( Inter?national Continence Society，ICS) 制定，并于 2019 年

进行了更新。LUTS 包括三组症状: 储尿期症状( 尿

频、夜尿、尿量过多、膀胱充盈期感觉异常含尿急、膀

胱充盈感提高，降低，丧失、尿失禁) 、排尿期症状

( 排尿等待、排尿费力，排尿困难、排尿缓慢或间断

排尿、尿无力、尿线变细、尿流分叉或喷洒、终末尿滴

沥，尿潴留) 和排尿后症状( 排尿不尽感和排尿后再

次排尿，尿滴沥、尿急现象等) ［2，3，4］。为了更好地指

导临床实践和科学研究，本共识将男性 LUTS 单独

列出。

2 LUTS 流行病学

2． 1 LUTS 患病率 欧美五国的一项调查显示:

62. 5% 的男性报告至少存在一项 LUTS 症状。最常

见的 LUTS 症状是夜尿，患病率为 48． 6% 。男性储

尿期 LUTS 症状的患病率 ( 51． 3% ) 高于排尿期

( 25． 7% ) 和排尿后症状( 16． 9% ) 的总和［5］。一项

亚洲地区问卷调查显示男性 LUTS 总患病率为

62． 8% ，且随年龄增长显著增加［6］。一项包括2 080

例男性受访者的国内研究显示 LUTS 患病率为

60． 3% ，存在所有 3 项 ICS 症状组的男性占 24． 2% 。

最令人困扰的症状是终末尿滴沥和夜尿。根据

IPSS 评分，至少存在中度症状的男性占 33． 8% 。存

在膀胱过度活动症( overactive bladder，OAB) 症状

的男性为 21． 4%［7］。即使在青少年人群中，LUTS

也是普遍存在的，也呈随年龄增长而增加的趋

势［8］。总之，在全球范围内，男性 LUTS 在各年龄段

中均极为常见，不同研究显示整体人群 LUTS 的总

患病率在 13% ～ 67% 之间［9-10］。然而，男性 LUTS

患者的就诊率仅为 26% ～ 38%［6-7］。

2． 2 与 LUTS 相关的危险因素 现有研究显示与

LUTS 具有显著相关的危险因素包括年龄、代谢综合

征如糖尿病，高血压，高血脂，肥胖等相关慢性疾病、

ED、生活习惯( 如酒精、咖啡因、吸烟、缺乏运动) 、营

养饮食等。另外，较低社会经济地位、反复泌尿道感

染，前列腺相关疾病，种族和遗传以及药物副作用等

可能也是 LUTS 相关危险因素。

2． 3 LUTS 的自然病程 该类疾病进展缓慢，至今

关于 LUTS 自然病程研究的大宗数据仍较匮乏。芬兰一项为期 5 年的随访研究，显示 LUTS 的所有症

状均随时间呈显著性波动。最初无症状的男性，5

年后出现某一特定症状的比例为 1% ～ 13% ，而原

有不同 LUTS 症状的男性，其症状自行缓解比例为

22% ～ 89% 。随着年龄的增长，LUTS 发生率上升，

但自行缓解也更加常见，但夜尿缓解率较低［11］。一

项基于 13 项有关夜尿自然病程研究的综合分析显

示，每年有平均 12． 1% 的患者可出现夜尿症状的自

行缓解［12］。

3 引起 LUTS 的常见病因

3． 1 BPH 是引起中老年男性排尿障碍最为常见

的一种良性疾病［13］。在尿流动力学上主要表现为

BOO，在症状上则以 LUTS 表现为主，约有 50% 组织

学诊断为 BPH 的男性，伴有中度到重度 LUTS

［13］。

3． 2 前列腺炎及精囊炎 两者可独立或同时存在，

是泌尿男科常见疾病，也是引起 LUTS 的常见病因。

其中 前 列 腺 炎 国 内 报 道 患 病 率 为 6． 0% ～

32． 9%［14］。

3． 3 泌尿系感染 症状包括泌尿生殖道相关的症

状和体征，如发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、脓尿

等［15］。泌尿系非特异性感染及特异性感染如泌尿

系结核、非淋球菌性尿道炎均可引起 LUTS 症状。

3． 4 OAB 是指一组以尿急( Urgency) 为特征的

症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性

尿失禁( urge urinary incontinence，UUI) ，同时没有

证据提示尿路感染或其他明确的病理改变。OAB

在尿流动力学上可表现为逼尿肌过度活动( detrusor

overactivity，DO) ，也可表现为其他形式的尿道-膀胱

功能障碍［16］。

3． 5 夜尿症 是一种极为常见的临床症状，是指夜

间排尿超过 1 次。其特征是在主要睡眠期需要醒来

排尿，每次排尿后都会进入睡眠或有意睡眠。夜间

尿量过多，膀胱容量下降，OAB 均可导致夜尿症。

3． 6 神经源性膀胱 是由于调控膀胱功能的各级

神经控制机制出现紊乱而导致的逼尿肌收缩亢进或

逼尿肌收缩乏力甚至无收缩等下尿路功能障碍［17］。

3． 7 逼尿肌功能低下 是指“膀胱逼尿肌收缩强

度和/或持续时间减少，导致膀胱排空时间延长和/

或无法在正常时间内实现膀胱完全排空”［18］。这是

引起 LUTS 的一个常见原因。

3． 8 尿道狭窄 外伤和医源性损伤以及泌尿道

感染是尿道狭窄最常见的 3 个病因。尿道狭窄的患

者最常见的症状是下尿路症状、尿潴留或尿路感染。

其典型的 LUTS 症状包括尿线变细、排尿费力、排尿

缓慢、夜尿、尿频和排尿不尽等。

3． 9 膀胱肿瘤 部分膀胱癌患者可以尿频、尿急

和尿痛为首发症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润

性膀胱癌有关。膀胱肿瘤侵犯膀胱颈口或后尿道，

可导致膀胱出口梗阻，导致排尿困难。

3． 10 输尿管下段结石 尤其是膀胱壁内段或嵌顿

于膀胱开口部位结石，可刺激膀胱三角区自主神经，

导致出现以尿频尿急尿痛为主的 LUTS 症状。

3． 11 膀胱异物 下尿路异物并不少见，各种材

料如电线、塑料、笔杆、安全针、磁珠等均有报道［19］。

医源性因素如因盆腔手术将丝线、纱布及其他异物

遗留于膀胱内; 输尿管结石术后双 J 管脱落至膀胱

内; 导尿管断入膀胱内; 疝气补片侵蚀到膀胱内等。

3． 12 精神心理异常 精神心理因素对于患者下

尿路症状有着不可忽视的作用。自主神经系统调节

紊乱时，会增高盆底和尿道括约肌交感神经的兴奋

度，造成尿道的压力增大，导致逼尿肌不能有效运

作，进而加重排尿困难［20］。降低患者的焦虑程度，

则能够有效的促进患者下尿路症状的恢复［21］。

3． 13 其它 膀胱结石、间质性膀胱炎/膀胱疼痛

综合征、腺性膀胱炎、盆腔脂肪增多症、肛肠疾病如

肛周脓肿、盆腔动脉硬化和中枢神经系统病变等均

可引起不同程度的 LUTS 症状。

4 LUTS 的病理生理机制

男性 LUTS 的病理生理学机制相当复杂，并未

完全阐明，其中涉及调控前列腺、尿道和膀胱的神经

网络，以及对下尿路结构起支持作用的盆腔神经和

血管网络。现有研究认为引起 LUTS 的可能机制包

括:

4． 1 信号通路改变 ①一氧化氮( NO) /cGMP 活

性下降; NO 对下尿路的平滑肌张力有普遍性的抑

制作用，因此 NO 缺乏可能是引起 LUTS 的原因之

一［22］。②Ｒho 激酶活性升高: 该通路上调被认为在

调节尿道和膀胱的张力和收缩，以及膀胱的不自主

收缩中起重要作用［23］。

4． 2 激素及其受体的变化 ①性激素及其受体的

变化: 雄激素可以通过多种途径影响前列腺的增生

从而导致 LUTS。雌雄激素间的相互作用最终引起

膀胱出口结构的改变，从而导致 LUTS。②下丘脑-

垂体-肾上腺轴( HPA) 激素及其受体的变化: 精神心

理因素与 LUTS 关系密切，下丘脑分泌的促肾上腺

皮质激素释放激素( CＲF) 可调控应激反应介导的躯

体反应，如盆腔痛觉过敏。应激反应诱导的抑郁可

激活 CＲF 途径，从而通过该途径影响膀胱的功能［24］。

4． 3 神经兴奋性改变 ①交感神经过度活跃: 研

究表明交感神经系统过度活跃和与膀胱出口梗阻

( bladder outlet obstruction，BOO) 相关的 LUTS 之间

存在重要关联。②传入神经活动增强: 膀胱的传入

神经通路在 LUTS 发病中的重要作用已被证实［25］。

4． 4 其他机制 ①下尿路动脉粥样硬化和缺血: 良

性前列腺增生( benign prostatic hyperplasia，BPH) 、

LUTS 与动脉粥样硬化危险因素如高血压、糖尿病和

心脏病之间存在着很强的相关性［26］。导致下尿路

血管功能障碍的其中一个可能因素是与年龄相关的

eNOS 信号通路的下调［27］。另一个可能机制是下尿

路缺血导致的缺氧诱导因子( hypoxia inducible fac?tor，HIF) 途径的激活，引起前列腺腺泡细胞和间质

细胞的凋亡减少和各种生长因子的过度表达［28］，进

而引起 BPH 并出现 LUTS。② 炎症: 慢性炎症是

BPH /LUTS 和心血管疾病公认的共同危险因素［29］，

也是抑郁症和 LUTS 的共同病理生理机制［30-31］。炎

症因子可通过影响中枢 5-羟色胺能通路，上调下丘

脑-垂体-肾上腺轴( HPA) 通路，及降低副交感神经

的活动性而影响排尿中枢［32］。③中枢神经系统病

变: 阿尔兹海默症和帕金森病等患者可通过影响大

脑皮质的结构和功能，导致 LUTS

［33-34］。

5 LUTS 的诊断评估

5． 1 病史和症状评估( 推荐) 详细询问患者具有

哪些 LUTS 症状以及持续时间。是否存在相关伴随

症状，如有无尿痛、有无勃起功能障碍、有无精神心

理状态异常，尿量、尿液颜色改变; 既往史有无盆腔

手术或外伤史、有无糖尿病、高血压、血脂异常等代

谢综合征病史，有无性传播疾病、神经系统疾病史、

有无相关心脏疾病史、精神心理疾病史; 有无服用影

响膀 胱 出 口 功 能 或 导 致 LUTS 症 状 的 药 物 史

等［35-36］。对患者主观症状及感受的评估可以借助

相关量表进行。应用最为广泛的是国际前列腺症状

评分( International Prostate Symptom Score，IPSS) ，生

活质量( quality of life，QOL) 评分和国际尿失禁咨

询委员会男性下尿路症状量表( International Consul?tation on Incontinence Modular Questionnaire for Male

Lower Urinary Tract Symptoms，ICIQ-MLUTS) ［37］。频

率-尿量表( Frequency-Volume Chart，FVC) 和膀胱日

记( Bladder Diary，BD) 是评估 LUTS 类型和严重程

度简单有效的方法。FVC 记录排尿时间和尿量，BD

除记录排尿时间和尿量外，还记录摄入液体量、尿失

禁发生时间、尿垫使用情况、尿急程度、尿失禁程度

等，用以更加详细评估膀胱功能。推荐采用 3 d 或

7 d的 FVC 评估 LUTS 患者的排尿症状; 对有显著储

尿期和夜尿症状的 LUTS 患者进行评估，推荐采用

至少 3 天的 BD［38-39］。

5． 2 体格检查( 推荐) 在病史采集的基础上，应

对患者进行深入细致的体格检查，发现患者重要阳

性体征，获得可靠真实完整的体检信息。主要需进

行外生殖器检查，局部神经系统检查( 包括运动和

感觉) 和直肠指诊。

5． 3 实验室检查 主要包括尿液分析( 推荐) 、血

清前列腺特异性抗原( prostate-specific antigen，PSA)

检测 ( 50 岁 以 上 推 荐) ，肾 功 能 检 测 ( 可 选 )

等［3，38，40］。

5． 4 辅助检查

5． 4． 1 尿流率测定( 可选) 尿流率测定是一种最

基本的无创尿动力学检查，广泛用于下尿路整体功

能的评估［38］。

5． 4． 2 残余尿测定( 可选) 残余尿量增加可能是

BOO 和/或逼尿肌功能不良所致［41-42］。

5． 4． 3 影像学检查( 可选) 超声是一项简单便

捷，经济实用的影像学检查，可用于泌尿系统、腹膜

后、膀胱残余尿及前列腺的评估。推荐 LUTS 患者

在接受治疗前，使用经直肠超声评估前列腺体积及

形态［38］，并可对前列腺中叶进行评估，从而指导治

疗方式的选择。对膀胱残余尿过多、血尿、有泌尿系

结石 病 史 的 LUTS 患 者，推 荐 行 上 尿 路 超 声 检

查［38］。膀胱尿道造影: 不推荐用于 LUTS 患者的常

规诊断，但它可能有助于膀胱输尿管反流、膀胱憩室

或尿道病变的检测。逆行尿道造影可用于评估可疑

尿道狭窄［38］。

5． 4． 4 膀胱尿道镜检查( 可选) 对于有镜下或肉

眼血尿史、尿道狭窄史、可疑膀胱肿瘤伴有 LUTS 的

患者，在诊断评估时应行膀胱尿道镜检查。

5． 4． 5 尿动力学检测( 可选) 尿动力学检测需要

经尿道放置测压管，为侵入性的有创检查，因此，该

检查通常只在保守治疗失败后的患者中应用。大多

数膀胱尿道异常功能状态可通过尿动力学检查确

定［38］。在男性 LUTS 中，最常用尿动力学技术是充

盈期膀胱压力容积测定和压力-流率测定，是评估膀

胱尿道储存和排空尿液功能状态的金标准。OAB

可通过其尿动力学检测显示 DO 的存在而判断，即

在充盈期存在逼尿肌的不自主收缩为特征。压力-

流率测定是鉴别 BOO 存在的主要依据，并可分辨逼

尿肌功能低下与 BOO［4］。影像尿动力主要是指间

歇同步 X 线成像和造影剂填充膀胱压力流率测定和压力流率测定。充盈时，影像学检查通常在后前

轴进行，可显示膀胱形态、膀胱输尿管反流或盆底活

动。排尿时，通常使用 45°侧位投影，可以显示 BOO

的确切位置。当对排尿期 LUTS 症状的发生原因不

确定时，可使用影像尿动力学［38］。

5． 4． 6 盆底神经电生理( 可选) LUTS 的发生发

展与盆底功能障碍( pelvic floor dysfunction，PFD) 密

切相关，常伴随着盆底神经肌肉损伤。目前，PFD 的

诊断主要依靠盆底超声、盆底肌电等技术。盆底神

经电生理的评定对于 PFD 和 LUTS 的早期诊断、鉴

别诊断、治疗和预后判断均有重要意义。神经电生

理检测技术包括: ①同心圆针肌电图; ②单纤维肌电

图; ③表面肌电图; ④神经传导速度检测; ⑤体感诱

发电位; ⑥延迟反应( 如 F 波) 和反射活动( H 反射、

骶反射等) ［43］。

5． 5 多 学 科 诊 治 ( multi-disciplinary treatment，

MDT) ( 可选) 在初步评估患者病情后，如患者病

因、病情复杂，涉及多个系统的复杂、疑难疾病，应充

分发挥 MDT 的优势，全面评估患者病情，为患者提

供个性化、精准化的科学诊疗方案。

6 LUTS 的治疗

男性 LUTS 的病因众多，发生发展过程各异，对

应的发病机制，临床表现和治疗方法可能也迥然不

同。因而，通常应根据患者的临床症状结合相关检

查，对其原发病因做出分析判断，如为明确的病因所

致，应首先针对原发病进行药物或手术治疗。如不

能明确病因或缺乏有效手段去除病因，则主要根据

其症状严重程度选择观察等待、药物或手术治疗。

6． 1 观察等待( Watchful Waiting) 对于可排除感

染、肿瘤、结石、异物等明确疾病及继发损害的轻度

LUTS( IPSS≤7) 甚至中度以上 LUTS( IPSS≥8) 患

者，如生活质量未受明显影响，可选择观察等待。多

数轻中度 LUTS 患者症状可保持多年稳定，极少进

展。观察等待的患者应进行患者教育和定期随访监

测，避免患者出现疾病进展及相关并发症。必要时

应给予药物或外科干预。困扰症状和残余尿量增加

是观察等待失败的最强预测因子［38］。

6． 2 药物治疗 应根据不同患者的主要症状特征，

针对性地选择治疗药物和组合方案。以改善储尿期

症状为主的药物有 M 受体拮抗剂、β3 受体激动剂、

抗菌药物、抗利尿激素类似物等。以改善排尿期症

状为主的药物主要有 α 受体阻滞剂、5α-还原酶抑

制剂( 5-AＲIs) 、磷酸二酯酶 5 抑制剂( PDE5Is) 、植

物制剂等。同时，α 受体阻滞剂，M 受体拮抗剂及植

物制剂等均可改善排尿后症状。因而，临床上，常需

要根据患者的症状特征和不同药物的作用特点进行

综合考虑和个性化选择，并根据用药后效果进行方

案调整。

6． 2． 1 α 受体阻滞剂 目前临床应用的药物主要

为选择性 α1 受体阻滞剂( 多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特

拉唑嗪) 及高选择性 α1 受体阻滞剂( 坦索罗辛，萘

哌地尔，赛洛多辛) 。α1 受体阻滞剂治疗后数小时

至数天即可改善症状。急性尿潴留 BPH 患者接受

α1 受体阻滞剂治疗后成功拔除导尿管的机会明显

增高［44］。

6． 2． 1 M 受体拮抗剂 常用的 M 受体阻滞剂有

托特罗定、索利那新、丙哌唯林。在患有中度至重度

LUTS 且主要有膀胱储尿期症状的患者中，M 受体拮

抗剂单一疗法可显著改善尿急，UUI 和 24 h 的排尿

频率［45］。M 受体拮抗剂会增加残余尿量，应严密随

访治疗过程中残余尿量的变化。残余尿量 ＞ 150 ml

时 M 受体拮抗剂应慎重应用，逼尿肌收缩无力时不

能应用。

6． 2． 3 β3 受体激动剂 米拉贝隆是首个被 FDA

批准的用于治疗 OAB 的 β3 受体激动剂，可以显著

改善储尿期 LUTS 如尿频、尿急及 UUI 症状。米拉

贝隆禁用于未控制的严重高血压患者，服药期间应

监测血压。

6． 2． 4 抗菌药物 对于泌尿系感染引起的排尿

期 LUTS，应使用抗菌药物治疗。常用的一线治疗可

选择左氧氟沙星或第二、三代头孢菌素。绝大多数

急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后，尿菌

可转阴，LUTS 症状可消失。

6． 2． 5 抗利尿激素类似物 醋酸去氨加压素是

一种抗利尿激素类似物，它是目前用于夜间多尿的

治疗。常用剂量为 0． 2 ～ 0． 4 mg 睡前 1 h 给药。

6． 2． 6 5-AＲIs 目前有两种 5-AＲIs 应用于临床:

度他雄胺和非那雄胺。对于中重度 LUTS，前列腺增

大( ＞ 40 ml) 和/或 PSA 水平升高( ＞1． 4 ～1． 6 μg /L)

的男性，应考虑使用 5-AＲIs 治疗。5-AＲIs 可降低

IPSS，缩小前列腺体积，提高 Qmax，降低急性尿潴留

发生和需要手术治疗的风险。该药起效缓慢，故不

适合短期使用。

6． 2． 7 PDE5Is 欧洲已批准他达拉非用于 LUTS

的临床治疗。他达拉非可明显减轻 LUTS 症状［46］，

一般可在治疗开始 1 周内起效［47］。对于 45 岁以上

同时患有 LUTS /BPH 和 ED 的性活跃男性，他达拉

非治疗可同时改善这两种情况［46］。具有低体重指

数和重度 LUTS 的年轻患者从 PDE5Is 治疗中获益最大［48］。

6． 2． 8 植物制剂 植物制剂如锯叶棕果实提取物、

番茄红素等，具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱

逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。适用于

BPH /LUTS 的治疗。

6． 2． 9 联合治疗 根据不同患者的症状特征，可

选择 α1 阻滞剂 + 5-AＲIs，α1 受体阻滞剂 + M 受体

拮抗剂，α1 受体阻滞剂 + PDE5Is，5-AＲIs + PDE5Is

等两种甚至多种药物进行联合治疗。但联合使用非

高选择性 a1 受体阻滞剂( 多沙唑嗪或特拉唑嗪)

时，需警惕直立性低血压的发生，注意不同药物服用

间隔时间，并减少 PDE5Is 的用量［49-50］。

6． 3 物理治疗 LUTS 症状复杂多样，有时单纯

药物治疗效果不佳，而近年来多种物理治疗手段如

电、磁、微波、冲击波等，应用于临床取得一定的疗

效。

6． 3． 1 电生理治疗 临床上将应用低频脉冲电流

( 1 000 Hz以下) 治疗疾病的方法称为低频电疗法或

电生理治疗。电生理治疗可以增加肌纤维周围毛细

血管数量，提高肌纤维耐受力; 可抑制交感神经引起

血管扩张，刺激肌肉节律性收缩，释放乳酸、ATP 等

扩血管物质，松解轻度肌肉粘连，改善局部血液和淋

巴循环，促进静脉和淋巴回流，加速有害产物清除，

改善局部营养代谢，减轻组织和神经纤维间水肿。

电生理刺激穴位可改善患者的尿失禁等 LUTS 症

状［51］。对于前列腺增生伴膀胱过度活动症［52-53］、脊

髓损伤相关的神经源性膀胱［54］均具有良好疗效。

但目前电生理治疗尚无统一的治疗方案和操作规

范，不断探索并确定电生理技术治疗不同 LUTS 症

状的最佳参数，并形成相应的操作规范和治疗方案，

可促进电生理技术在男性 LUTS 临床治疗中的推广

应用。

6． 3． 2 低能量冲击波治疗 可以明显改善慢性前

列腺炎患者盆腔疼痛症状［55］。可以改善 OAB 患者

及压力性尿失禁患者膀胱最大容积、尿流指数与生

活质量［56-57］。

6． 3． 3 磁疗法 研究发现磁波治疗仪能够显著降

低患者 IPSS，QOL 评分，明显改善患者尿频、夜尿、

排尿困难等症状，提高患者生活质量［58］。国外研究

还发现电磁场治疗还可改善前列腺体积，且疗效持

续 1 年以上［59］。

6． 3． 4 微波热疗 采用双极前列腺射频热疗系统

治疗 LUTS 取得较好疗效［60］。对于无尿潴留史或

前列腺手术史，前列腺体积在 30 ～ 100 ml 之间的

BPH 患者，微波热疗技术是替代 TUＲP 和 α 受体阻

滞剂的有效方法［61］。

6． 4 传统医学治疗

6． 4． 1 针刺治疗 主要包括毫针和电针，针刺不

同穴位，可有效改善患者 IPSS 评分，增大尿流量，提

高生活质量［62-63］。电针优于单纯针刺治疗，深刺优

于浅刺［64-65］。

6． 4． 2 灸法治疗 艾灸可作为辅助治疗，能有效

缓解前列腺增生所致的排空不全等症状，改善生活

质量［66］。此外特殊灸法如雷火灸，隔物灸等亦能显

著改善临床症状。

6． 4． 3 推拿治疗 推拿按摩可通过物理力学刺激

调节气血，从而达到治疗目的。多项研究表明推拿

可以消除或缓解患者临床自觉症状，提高生活质

量［67］。

6． 4． 4 穴位贴敷 穴位贴敷是中医特色辅助治

疗，临床多项研究表明其能有效减少残余尿，改善生

活质量［68-69］。

6． 4． 5 穴位埋线 穴位埋线对病情轻度与中度患

者在改善膀胱残余尿量、前列腺体积、最大尿流率等

方面有显著效果。

6． 4． 6 气功治疗 研究显示通过太极治疗 12 周

后能有效改善患者 LUTS 症状，提高生活质量，并对

睾酮有显著影响［70］。此外，研究发现通过易筋经锻

炼能延缓 BPH 和 LUTS 的发展［71］。

6． 4． 7 中药辨证治疗 根据中医辨证论治原则，

可将不同 LUTS 患者分为: 肾气亏虚，中气下陷，气

滞血瘀，湿热蕴结，肾虚血瘀，肾虚湿热，湿热瘀阻，

脾肾两虚等证型，从而选择不同的方药进行治疗。

6． 5 男性 LUTS 的手术治疗 中重度 LUTS 症状明

显影响生活质量，保守治疗无效，且有明确手术指征

时，可考虑行手术治疗。

6． 5． 1 良性前列腺梗阻( benign prostatic obstruc?tion，BPO) 的手术治疗 BPO 患者具有中重度 LUTS

症状明显影响生活质量，且保守治疗无效，或出现下

列任一并发症，建议手术治疗: ①反复尿潴留( 至少

在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) ; ②反复血

尿，药物治疗无效; ③反复泌尿系感染; ④膀胱结石;

⑤继发性上尿路积水( 伴或不伴肾功能损害) 。若

患者出现与 BPO 相关的腹股沟疝、严重痔疮或脱

肛，应建议手术治疗。BPO 的手术方式多样，临床

医生可根据患者病情和经济条件、医生自身经验及

医院硬件设施选择最适手术方式［72］。

主要手术方式包括: ① 单极经尿道前列腺切除

术( monopolar transurethral resection of the prostate，

M-TUＲP) 和经尿道前列腺切开术( transurethral inci-sion of the prostate，TUIP) ; ② 双极( 等离子) 经尿道

前列腺切除术 TUＲP ( bipolar transurethral resection

of the prostate，B-TUＲP) 术或剜除术; ③ 开放性前

列腺切除术; ④ 前列腺激光治疗 前列腺钬激光剜

除术( holmium laser enucleation of the prostate，Ho?LEP) ，532 nm 绿激光前列腺汽化术( photoselective

vaporization of the prostate，PVP) ，前列腺的半导体

( 二极管) 激光汽化术，前列腺铥激光汽化或剜除治

疗等。⑤ 经尿道前列腺柱状水囊扩裂术( transure?thral columnar balloon dilation of the prostate，TUCB?DP) ; ⑥ 前列腺段尿道悬吊术( prostatic urethral lift，

PUL) ; ⑦ 腹腔镜和机器人辅助单纯前列腺切除术;

⑧ 前列腺动脉栓塞 ( prostatic artery embolization，

PAE) ; ⑨ 其他技术 在国际上该领域应用的技术还

包括 iTIND 前列腺支架植入术，AquaBeam 影像引导

下机器人水消融术［73］，Ｒezūm 对流射频水蒸气热

疗［74］等。

TUIP 适用于前列腺体积 ＜ 30 ml 且无中叶增生

者，M-TUＲP 适用于前列腺体积 30 ～ 80 ml 的患

者［38］。B-TUＲP 的疗效与 M-TUＲP 类似，但其围手

术期并发症发生率更低［75-77］。在缺乏腔内泌尿外

科设备的情况下，或对于前列腺体积 ＞ 80mL 的患

者，开放手术仍可以作为 BPO 的治疗选择［78，79］。与

TUＲP 相比，HoLEP 留置尿管时间和住院时间更短、

出血量更少，但手术时间相对较长［80-81］。180W PVP

和半导体激光汽化术与 TUＲP 或双极剜除术相比，

具有类似的临床疗效和安全性［82-83］。TUCBDP 操作

时间短，术中风险较小，患者耐受度高，可作为有严

重合并症不能耐受长时间手术的老年 BPH 患者的

一种新选择［84］。

6． 5． 2 OAB 的手术治疗 传统 OAB 手术方法包

括膀胱扩大术，尿流改道术等，该类手术方法只针对

严重低顺应性膀胱或者小容量膀胱。其长期疗效及

相关并发症缺乏充分的临床研究进行支持，因此应

慎重考虑并充分告知患者相关风险。随着新型药物

和手术器械的不断发展，近年逐渐涌现出一系列新

型的 OAB 微创治疗方法，包括: 逼尿肌内 A 型肉毒

杆菌毒素( botulinum toxin A，BTA) 注射，胫后神经

刺激( posterior tibial nerve stimulation，PTNS) 以及骶

神经调节( sacral neuromodulation，SNM) 等方法。微

创手术治疗具有创伤小，并结合新型药物的优点，具

有一定的综合优势。在一种 OAB 微创治疗手段疗

效不满意的情况下，可以尝试另一种微创手段［85］。

6． 5． 3 尿道狭窄的手术治疗 主要治疗方式包括

如下四种: ①尿道扩张术: 其远期和近期复发率均较

高，尿 路 狭 窄 长 度 ＞ 2 cm 时 其 成 功 率 下 降 至

20%［86］。②尿道内切开术: 适用于单段，原发，长度

＜ 1． 5 cm 的尿道球部狭窄，在狭窄长度 ＞ 1． 5 cm 时

其手术效果较差［87］。③尿道支架置入术: 多与尿道

内切开术同时开展，适用于复发性尿道球部狭窄，其

短期效果令人满意，但其长期转归，存在肉芽过度增

生、感染以及支架移位等并发症［88］。④尿道成形

术: 按其术式可分为尿道端端吻合术和移植物替代

尿道成形术，前者又可分为横断性和非横断性两种。

非 横 断 性 尿 道 端 端 吻 合 术 仅 适 用 于 狭 窄 长 度

＜ 1 cm，且狭窄程度较轻的病例。移植物替代尿道

成形术主要适用于狭窄长度 ＞ 2 cm 的复杂性尿道

狭窄，可用移植物包括膀胱黏膜、口腔黏膜、舌黏膜、

直肠黏膜、带蒂包皮以及阴囊皮瓣等［89］。

6． 5． 4 神经源性膀胱的手术治疗 神经源性膀

胱的治疗目的按优先次序依次为保护肾功能，重建

部分控尿能力以及改善患者生活质量［90］。手术主

要包括以下三种: ①经尿道膀胱颈/内括约肌切开

( 除) 术: 适用于 PVＲ 增多，上尿路积水，保守治疗无

效者。该术式可一定程度上使患者摆脱对于导尿管

的依赖，缓解肾积水，保护肾功能，降低 PVＲ［91］，但

同时也可能出现术后尿失禁等并发症。②逼尿肌内

注射 BTA: BTA 除可用于治疗 OAB 外，对于神经源

性逼尿肌功能亢进同样具有一定疗效［92］。③人工

尿道括约肌置入术: 适用于神经源性膀胱尿道外括

约肌功能失调性尿失禁且膀胱低压的患者，禁用于

逼尿肌功能亢进，膀胱挛缩，膀胱输尿管反流，上尿

路积水以及患者精神异常的情况［93］。

6． 5． 5 其它疾病的手术治疗

6． 5． 5． 1 间质性膀胱炎 间质性膀胱炎的一二线

治疗分别是行为治疗和药物治疗，在上述方案均无

效的情况下可以考虑行手术治疗。①膀胱镜下水扩

张，该术式可以有效缓解疼痛，有效期可长达 6 个

月［94］。② 膀 胱 镜 下 Hunner 溃 疡 电 灼 术。尽 管

Hunner 溃疡仅在 5% ～ 10% 的患者中可以观察到，

对病灶的电灼切除可显著改善间质性膀胱炎的症

状。该术式产生的症状改善可维持长达 1 年之

久［95］。③膀胱逼尿肌内注射 BTA 对间质性膀胱炎

的症状同样具有一定治疗作用。④膀胱全切及尿流

改道术。

6． 5． 5． 2 膀胱结核( 挛缩) 继发于结核病的膀胱

挛缩，在经过规范抗结核治疗并且病情得到控制后，

可行膀胱扩大术或者膀胱切除/尿流改道术。

6． 5． 5． 3 输尿管下段结石及膀胱结石( 异物) ，膀

胱癌 输尿管下段结石及膀胱结石( 异物) ，膀胱癌等也可以导致尿急、尿频、尿痛和排尿困难等 LUTS

症状在此种情况下应治疗原发病作为首要原则。根

据情况行输尿管镜下或膀胱镜下碎石取石术; 膀胱

癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术或者膀胱全切尿流

改道术等。绝大多数患者的 LUTS 症状在肿瘤、结石等原发病因解除后均能得到解除。

7 LUTS 的患者教育和随访

患者教育包括科普知识宣讲、生活方式指导、饮

食调整和合理用药指导等。随访目的是评估疾病进

展、疗效和相关的副作用或并发症，提出进一步解决

方案并防止疾病进展［96］。随访的评估应包括病史、

体检、膀胱排尿日记及其他必要的辅助检查; 对于手

术后患者，则应关注术后恢复情况等［97］。

7． 1 患者教育

7． 1． 1 科普知识宣讲 不同病因与病情的 LUTS

患者应了解常用的治疗方法，包括观察等待、药物治

疗或手术治疗，以及选择治疗方法的依据、价值和意

义，并了解有关注意事项。如 BPH 患者通常会关注

前列腺癌发生的危险性，因而应该告知患者，在

LUTS 人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人

群并无差别［98］，同时向患者提供前列腺增生和前列

腺癌的相关科普知识及如何进行定期随访和检测

等。

7． 1． 2 生活方式指导 多中心随机对照研究证

实，对 行 为 方 式 的 改 进 可 以 减 轻 LUTS 客 观 症

状［99］，常用方法包括戒烟、适当体育锻炼、避免过量

饮水、膀胱功能训练( 即伴有尿频症状的患者可以

鼓励适当憋尿，以增加膀胱容量) ，同时避免过度憋

尿［100］; 优化排尿习惯，即放松排尿、二次排尿和排

尿后尿道挤压等; 精神放松训练，即伴有尿急的患者

可以采用分散尿意感觉、转移注意力，如采用挤捏阴

茎、呼吸练习和会阴加压等，转移对膀胱和如厕的注

意力，以改善 LUTS; 进行盆底肌肉功能训练，并记录

排尿日记［101］。

7． 1． 3 饮食调整 注意控制饮食、控制体重，积极

预防高血糖、高血脂、高血压等代谢综合征，避免摄

入辛辣食品、酒精、咖啡因等刺激性食物; 改变液体

摄入习惯，在保证每日必需的 1 500 ～ 2 000 ml 液体

摄入量后，减少晚间或外出等特定时间的液体摄入

量［102］。

7． 1． 4 合并用药指导 BPH 患者常伴有其他全身

性疾病需同时使用多种药物，应帮助该类患者了解

和评价这些合并用药的情况。如扩张血管药物，可

使前列腺充血，增加尿道阻力; 抗组胺药物可以阻滞

乙酰胆碱活性，使膀胱逼尿肌收缩力减弱，导致排尿

困难。某些精神病类药物、平喘类药物和胃肠解痉

镇痛类药物等也可引起排尿困难［103］。故需提醒患

者慎用利尿剂、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗组胺

药、抗帕金森病药物和钙通道阻滞剂等，这些药物均

可能加重 LUTS 症状。必要时可在相关专科医师指

导下进行调整以减少合并用药对 LUTS 的影响。

7． 2 随访 定期随访监测的目的主要是掌握患者

的病情发展变化，了解是否出现病情进展，相关并发

症和( 或) 手术指征。根据症状评估结果和患者意

愿，为其提供进一步治疗建议，并调整治疗策略。随

访内容应根据患者年龄、LUTS 症状和病因等基本情

况进行选择，主要包括经直肠前列腺指检、尿常规、

血清 PSA、IPSS、尿流率、泌尿系超声和残余尿测定

等。

处于观察等待阶段的患者，可在观察 6 个月后

进行第一次随诊，之后每年一次［104］，如果 LUTS 症

状加重或出现手术指征，可及时改变治疗方案。处

于药物治疗阶段的患者可在服药后 1 ～ 3 个月进行

第一次随访，之后每年一次［104］。LUTS 患者经过各

类手术治疗后，建议术后 1 个月进行第一次随访，评

价治疗效果及相关并发症，此后随访可视患者的病

情变化而定